由4个美国专家组发布的一系列心血管疾病治疗指南强调了生活方式这一因素，且对于高血胆固醇浓度的推荐治疗途径做了重大调整。

这些指南是受美国国家心脏、肺和血液研究所委托，由美国心脏协会、美国心脏病学学院和肥胖协会组织专家组起草的。这4个指南主要针对动脉粥样硬化性心血管疾病危险的评估、高血胆固醇浓度的治疗、"心脏健康"("heart health")的生活方式，以及超重和肥胖成年人的管理。

心脏病和卒中是美国人死亡及致残的主要原因。据估测在美国成年人中约1/3血脂高，1/3血压高，而另外1/3处于"高血压前期"，且极易发展成为高血压。目前，40岁以上美国人中1/4被处方一类降血脂药––羟甲基戊二酰辅酶A(HMG CoA)还原酶抑制剂(他汀)。

新的危险评估指南采用了一个公式，该公式基于一些容易从初级保健点获取的信息，如年龄、胆固醇浓度、血压、吸烟史及糖尿病的诊断。这些信息可以代入指南中给出的方程式从而计算出危险评分，用于指导患者咨询服务，如果获得批准，还可以用于指导治疗¹。

专家组建议临床医生将指南的危险评估方程式应用于40～79岁的患者。若危险评估显示患者心血管疾病的10年危险≥7.5%，则其属于高危患者。该指南提供了单独方程式以评估患者的终生危险，该危险评估建议从20岁做起。

克罗拉多公众健康学院院长、专家组联合主席David C Goff，在新指南发布时指出"如果人们知道他们的危险，并且积极用我们已知的有效相关措施来降低危险，那么大多数心脏事件和卒中都是可以预防的。但是患者和医生似乎经常低估心血管疾病的危险，尤其是在考虑寿命时。"

以前的指南仅基于非西班牙裔白人的数据，新的指南与此不同，其包括了妇女和非洲裔美国人的数据，可以更好地代表危险因素的影响。

芝加哥西北大学费因伯格医学院主席、教授、专家组的另一位联合主席，Danald M Lloyd–Jones，指出"有证据表明，我们已知的危险因素––老龄、吸烟、高胆固醇、高血压以及糖尿病，对女性和男性的影响不尽相同，尤以对白人和非洲裔美国人的影响更为确定"。

专家组对其他大量的心血管疾病标记物进行了评估，但结论是没有足够的证据支持用这些标记物来做常规的危险评估。然而，专家组发现对于利用新指南方程式做完评估仍不能确定是否需要接受治疗的患者而言，有4个标记物或许有所帮助：冠状动脉钙化积分、C反应蛋白浓度、踝臂指数和早发性心血管疾病家族史。Goff指出"这些标记物显示出了最大的前景，且可以为那些做完定量的危险评估但对治疗仍持观望态度的患者或医生提供治疗决策参考"。

关于血脂管理的指南，确认了应对4类人群进行中至高强度的他汀治疗：已知患有心血管疾病的人、低密度脂蛋白(LDL)胆固醇浓度≥190 mg/dl(4.9 mmol/L)的人、年龄40～75岁的2型糖尿病患者，以及年龄40～75岁且据危险公式推测10年患心血管疾病危险≥7.5%的人²。高强度他汀治疗应包括专家组所做的临床试验回顾中的治疗方案，即将LDL胆固醇浓度平均降低50%或更多，如阿托伐他汀每日40～80 mg。中等强度的他汀治疗方案应为将LDL胆固醇平均降低约30%～50%，如辛伐他汀每日20～40 mg。

西北大学费因伯格医学院医学教授、专家组主席Neil J Stone指出，专家组还考虑了其他降胆固醇的药物，但是发现这些药物均不如他汀的效果好。他在声明中指出"之所以选择他汀，是因为使用他汀可以获得最大的临床收益，而其安全事件发生率最低"。他还指出，对于不能耐受他汀的患者可以考虑其他药物。与当前实践不同的一个重大转变是，该指南不建议采用联合治疗以达到特定的LDL胆固醇或非–高密度(HDL)胆固醇浓度的靶点。该专家组回顾的随机对照试验将固定剂量的他汀与安慰剂或未检对照进行比较，或是比较固定剂量的较高和较低强度的他汀。这些研究的设计不是为了评价剂量调整的他汀治疗达到前–特定的LDL胆固醇或非–HDL胆固醇的靶浓度。

因为缺乏达到特定目标的药物治疗滴定数据，所以对于动脉粥样硬化性心血管疾病的一级和二级预防，尚无应该支持还是反对LDL胆固醇或非–HDL胆固醇特定目标的建议。

已证实，"治疗达到靶点"("treat to target")的路径存在3个问题：临床试验未显示治疗靶点应该是什么；专家组不能通过随机对照试验证实滴定药物治疗达到特定LDL胆固醇或非–HDL胆固醇浓度可以改善冠心病结局；以及未考虑到可能使用的多药联合方案达到特定目标存在的潜在不良反应。

"多年来我们一直聚焦于降低LDL"，Stone说。"我们的指南不反对这一点。我们只是说如何降低LDL是重要的。要考虑到一切可能的治疗方法，我们推荐最好的方法是'心脏健康’的生活方式以及他汀治疗，以降低10年卒中及心血管事件。"

关于生活方式的指南强调了体力活动和"心脏健康"饮食。推荐的饮食包括水果、蔬菜、全麦、低脂奶制品、家禽、鱼以及坚果，还有限量摄入的饱和以及反式脂肪酸、盐、甜点、含糖饮料和红肉³。关于体力活动，指南建议中至高强度的有氧运动，如快步走，每周3到4次，每次平均40分钟。

关于超重和肥胖成年人的管理，指南建议健康管理提供者在患者每年例行随访时计算其体质指数(BMI)，并以BMI为指导来确认其患心脏病和卒中的风险⁴。在美国约有1.55亿成年人超重(BMI 25～29.9)或肥胖(BMI≥30)。指南指出减重计划应该包括3个主要内容：适中减少饮食中能量、增加体力活动、采用行为策略来帮助患者减重并保持。指南指出最有效的行为改变方案包括与2至3例患者会谈，1月1次，至少持续6个月。采用网络和电话也是一种选择，但是专家组发现其效果不如面对面的聚会。

指南撰写组联合女主席、路易斯安那州大学彭宁顿生物医学研究中心荣誉教授Donna Ryan指出，"健康管理提供者不应该仅仅停留在建议超重或肥胖患者减重，应该主动参与并帮助患者达到健康体重"。重点应该放到在第1个6个月获得5%～10%的持续减重上。专家组指出持续减重仅仅3%就可以降低糖尿病危险，并且可以降低甘油三酯的浓度、血糖以及其他心血管疾病的危险因素。专家组指出，BMI≥40的患者或者BMI≥35且合并糖尿病、高血压或其他心血管疾病危险因子的患者，均可从减肥手术中获益。

Ryan说"我们希望通过展示医疗督导减肥有效并显著减少心血管疾病危险因素的科学证据，使患者和医生可以更完全地接受这些方式，而有效的方案将最终由第三方付费者支付"。

相关链接：参见本期第1页和第15页。

BMJ 2013; 347: f6858